Modulo Autocertificazione
(compilate il modulo, anagrafica obbligatoria, premete il pulsante e stampate il certificato)
Nome
Cognome
nato a
provincia
il
residente
provincia
Indirizzo
femmina
maschio
Cittadinanza
Esistenza in vita
di essere tuttora in vita
Stato Civile
dichiara di essere
celibe
coniugato con
vedovo di
divorziato da
Godimento diritti politici
di godere dei diritti politici
Titolo di studio o qualifica professionale
di possedere il seguente titolo di studio
di possedere la seguente qualifica professionale
Esami sostenuti
di aver sostenuto i seguenti esami (specificare gli esami)
Titolo specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualificazione tecnica
di possedere il seguente titolo (specificare)
Codice Fiscale
di possedere il codice fiscale
Partita IVA
di possedere la Partita IVA
Condanne Penali
di non aver riportato condanne penali
Nascita del figlio/a
nome del figlio/a
data di nascita
luogo di nascita
provincia
maschio
femmina
Altre dichiarazioni
di essere disoccupato
di essere pensionato - categoria di pensione
di essere studente
di essere legale rappresentante di
di essere tutore di
di essere curatore di
Posizione agli effetti ed adempimenti degli obblighi militari
di essere nella seguente posizione agli effetti ed adempimenti degli obblighi militari
Decesso di un familiare
rapporto di parentela con il defunto/a
nome del defunto/a
cognome del defunto/a
luogo di nascita del defunto/a
data di nascita
del defunto/a
data decesso
maschio
femmina
Stato di famiglia
che la famiglia convivente si compone di (indicare cognome e nome, luogo di nascita e rapporto di parentela di ogni componente del nucleo familiare)
Ai sensi dell'articolo 10 legge 31 dicembre 1996, n. 675 dichiara di essere a conoscenza che i dati personali qui forniti sono trattati per le seguenti finalità e con le seguenti modalità: