Premere qui per Stampare il Modulo

 

Comune di BORGO SAN SIRO

P.G.

 

Provincia di PAVIA

 

Area Tecnica - Sportello Unico edilizia

 

Responsabile del procedimento:

 

CERRI geom. ERNESTO

 

 

 

DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE

(articoli da 11 a 15 del d.P.R. n. 380 del 2001)

v ordinario per interventi di cui alla successiva tabella A

(articolo 10, d.P.R. n. 380 del 2001) (1)

v sostitutivo della denuncia di inizio attività per interventi di cui alla successiva tabella B

(facoltativo ai sensi dell'articolo 22, comma 7, d.P.R. n. 380 del 2001) (2)

 

Al Responsabile dell'Area tecnica del Comune di BORGO SAN SIRO

 

...l.. sottoscritt...____________________________nat... a_____________________il __/__/____

residente in______________________________________via/piazza____________________n.__

codice fiscale_____________________________________     tel. /fax__________________________

per conto:

v Proprio

v proprio e de... soggett... elencat... nell'allegata tabella C

v della ditta______________________________cod. fisc. ______________________ con sede in___________________________via/piazza_______________________n.____

che rappresenta in qualità di___________________________________      (3)

avente titolo alla presentazione della richiesta di permesso di costruire in quanto:

v proprietario esclusivo

v comproprietario con i... soggett... elencat... nell'allegata tabella C

v ______________________ (4) (a tale scopo autorizzato da... proprietari... elencat... nell'allegata tabella C)

de......immobil... in via/piazza_______________________n.___ individuat... a... mappal..... numero….

Foglio……..        classificat...

in zona:                      nello strumento urbanistico generale vigente

in zona:                      nello strumento urbanistico generale in salvaguardia

non interessato da alcun piano attuativo vigente

interno al piano di______________individuato nell'allegata tabella D

non soggetto a vincoli

soggetto a… seguent… vincol…: v storico architettonico titolo I decreto legislativo n. 490 del 1999

v paesistico ambientale titolo II decreto legislativo n. 490 del 1999

v idrogeologico R.D. n. 3257 del 1923

v  zona di recupero articolo 27 legge n. 457 del 1978

v  fascia rispetto: v stradale v ferroviario v cimiteriale v (altro)

v (altro)

CHIEDE

 

II permesso di costruire per l'esecuzione dei lavori di seguito indicati.

Ferme restando le definizioni individuate nelle seguenti tabelle A e B, l'intervento consiste, in sintesi,

in:_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

con destinazione urbanistica:       v Residenziale;       v Direzionale;    v Commerciale;      v Turistico/ricettiva;

v Agricola; v Industriale;   vArtigianale; v (altra) __________________________________________________

e destinazione d'uso specifica:______________________________________________________

 

 

TABELLA A Interventi previsti dall'articolo 10 del d.P.R. n: 380 del 2001

vnuova costruzione: 

v costruzione di manufatti edilizi

v fuori terra

 

v ampliamento di manufatti edilizi esistenti all'esterno della sagoma        

v interrati

 

v interventi di urbanizzazione:

vprimaria:

 

 

vsecondaria:

 

v infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo

 

v torri e tralicci per impianti ricetrasmittente ripetitori per servizi di telecomunicazione

 

v manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee, 

 

quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, utililizzati   

v prefabbricati

 

come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili (5) 

v in opera

 

v pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell'edificio principale

 

v trasformazione permanente del       v depositi di merci

 

suolo inedificato mediante:                vimpianti per attività produttive all'aperto

v rìstrutturazione

v demolizione e fedele ricostruzione

   edilizia con

v modifiche di: v volume; v  sagoma; v prospetti; v superfici; v sedime;

 

v aumento delle unità immobiliari  v mutamento della destinazione d'uso da (6)

v ristrutturazione urbanistica

v (altro)

TABELLA B Interventi previsti all'articolo 22 del d:P.R. n. 380 del 2001

v interventi

v manutenzione straordinaria

non compresi

v restauro e risanamento conservativo

nella tabella A

v pertinenze con esecuzione di un volume inferiore al 20% di quello dell'edificio principale

 

v opere interne:

 

v recinzioni, muri di cinta, cancellate             v  (altro)

v variante postuma a:

v permesso di costruire numero

in data

(articolo 22, comma 2)

v denuncia di inizio attività prot.    in data _________________

che non incide sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, non cambia la destinazione d'uso e la categoria edilizia,

non altera la sagoma e non viola le eventuali prescrizioni contenute nel permesso di costruire;

costituisce parte integrante dell'intervento principale di cui all'atto sopraindicato

- In deroga all'articolo 23, comma 1, del d.P.R. n. 380 del 2001, i lavori di cui alla presente domanda:

v sono ancora

v da eseguire; v sono in corso di esecuzione; v sono già stati eseguiti.

 

Allega alla presente domanda i documenti previsti dal Regolamento edilizio e dalle istruzioni predisposte dallo Sportello unico per l’edilizia e ai fini delle rispettive responsabilità dichiara l’intervento dei seguenti soggetti:

 

v progettista v direttore lavori _____________________ CF _____________________ con studio in ___________________

via/piazza __________________al n.__iscritto all’_________________ dei ____________________________ della provincia

di_________  al n. ______________

Timbro e firma per assenso:

 

v progettista v direttore lavori _____________________ CF _____________________ con studio in ___________________

via/piazza _________________al n.__iscritto all’_________________ dei ____________________________ della provincia

di_________  al n. ______________

Timbro e firma per assenso:

 

L'esecutore dei lavori sarà indicato prima dell'inizio degli stessi.

.................., lì...................                                                                           II richiedente:......................................................

 

 

TABELLA C      -  Altri soggetti aventi titolo o comunque interessati alla domanda di permesso di costruire

La presente domanda di permesso di costruire è sotto scritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo:

____________________

C.F.____________________________

   Proprietario

residente a

via/piazza

   Comproprietario

Firma per assenso:

________________________________

  

____________________

C.F.____________________________

   Proprietario

residente a

via/piazza

   Comproprietario

Firma per assenso:

________________________________

  

____________________

C.F.____________________________

   Proprietario

residente a

via/piazza

   Comproprietario

Firma per assenso:

________________________________

  

 

TABELLA D - Eventuale- preesistenza: di piana urbanistico attuativo vigente

 Piano di___________________________denominato_____________________________________

Approvato con deliberazione C.C. n.___ in data    _________________ e convenzionato con atto

Notaio___________________________    in data  _________________ rep.________

 

TABELLA E - Onerosità

L'intervento di cui alla presente domanda di permesso di costruire è:

zgratuito e non è dovuto il contributo di cui agli articoli 16 e 19 del d.P.R. n. 380 dei 2001, in quanto:    ztrattasi di intervento previsto da II'articolo 17, comma 3, lettera ......) (7) del d. P.R. n. 380 del 2001;

ztrattasi di intervento diverso da quelli previsti da gli articoli 10 e 22, comma 5, del d.P.R. n. 380 dei 2001;

z oneroso, e allega il prospetto di proposta di determinazione dei contributo di costruzione cui agli articoli 16 e 19 dei d.P.R. n. 380 dei 2001. II versamento verrà effettuato con la modalità e nei termini previsti dai provvedimenti amministrativi che regolano la materia.

 

TABELLA F - Eventuali controinteressati titolari di diritti soggettivi tutelabili suscettibili di essere compresi dall’intervento oggetto della presente richiesta  di permesso di costruire

La presente domanda di permesso di costruire è sottoscritta per assenso dai seguenti soggetti:

____________________

C.F.____________________________

   Confinante

residente a

via/piazza

   Condomino

Firma per assenso:

________________________________

  

____________________

C.F.____________________________

   Confinante

residente a

via/piazza

   Condomino

Firma per assenso:

________________________________

  

____________________

C.F.____________________________

   Confinante

residente a

via/piazza

   Condomino

Firma per assenso:

________________________________

  

 

 

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

 

II sottoscritto .................................................................................,

progettista dell'intervento di cui alla presente domanda, come individuato in precedenza, titolare della redazione degli elaborati tecnici e grafici allegati, consapevole della propria responsabilità penale che assume ai sensi dell'articolo 76 del T.U. approvato con D.P.R.d.p.r. n. 445 del 2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti,

 

DICHIARA

La veridicità, la esattezza e la completezza degli elaborati tecnici allegati alla presente domanda;

e inoltre in relazione alla normativa in materia igienico-sanitaria, che:

Q il progetto non è soggetto al parere igienico sanitario dell'A.S.L. in quanto non sono modificati né direttamente né indirettamente i requisiti o le caratteristiche di natura igienico-sanitaria;

Q in sostituzione del parere igienico sanitario dell'A.S.L., attesta la conformità delle opere da realizzare alle norme in materia igienico-sanitaria con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene vigente nel Comune;

Q richiede che il parere igienico sanitario dell'A.S.L. sia acquisito direttamente dallo sportello unico per l'edilizia ai sensi dell'articolo 5, comma 3, lettera a), del d.P.R. n. 380 del 2001;

Q è già stato ottenuto il parere igienico sanitario dell'A.S.L., di cui si allega copia;

 

in relazione alla normativa in materia di prevenzione incendi, che:

Q il progetto non è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco;

Q richiede che il parere dei Vigili del Fuoco sia acquisito direttamente dallo sportello unico per l'edilizia ai sensi dell'articolo 5, comma 3, lettera b), del d.P.R. n. 380 del 2001;

Q è già stato ottenuto il parere dei Vigili del Fuoco, di cui si allega copia;

Q è già stato richiesto il parere dei Vigili del Fuoco, come da domanda che si allega in copia, fermo restando che fino al rilascio del predetto parere i termini per il rilascio del permesso di costruire non decorrono;

 

in relazione alla disciplina in materia di vincoli paesistici, che:

Q l'intervento non è soggetto ad autorizzazione paesistica di cui al titolo II, decreto legislativo n. 490 del 1999;

Q richiede che la autorizzazione paesistica sia acquisita direttamente dallo sportello unico per l'edilizia ai sensi dell'articolo 23, comma 3, del d.P.R. n. 380 del 2001;

Q è già stata ottenuta la autorizzazione paesistica, di cui si allega copia;

Q è già stata richiesta la autorizzazione paesistica, come da domanda che si allega in copia, fermo restando che fino al rilascio della predetta autorizzazione i termini per il rilascio del permesso di costruire non decorrono;

in relazione alle norme civilistiche e alla disciplina dei rapporti di vicinato, che l'intervento richiesto:

Q è conforme alle norme del Codice Civile e alle norme integrative dello stesso e non lede alcun diritto di terzi;

Q è stato ottenuto l'assenso del terzo controinteressato

Q come risulta da assenso scritto di cui alla tabella F;

Q come risulta dalla scrittura privata che si allega alla presente domanda di permesso di costruire.

 

In fede.

............................................lì..............................................                                                                                               Il Progettista   

  (timbro e firma)

 

___________________________________

 

 

 

 

TABELLA G – ALLEGATI PROGETTUALI

Gli allegati ai quali fa riferimento la presente domanda di permesso di costruire sono i seguenti:

O Relazione tecnica illustrativa dell'intervento

O Relazione fotografica

O Elaborati grafici costituiti da n.____tavole, come segue:

 

tavola

contenuto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O_________________________________________________________________________________

O_________________________________________________________________________________

O_________________________________________________________________________________

O_________________________________________________________________________________

O_________________________________________________________________________________

O_________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________

 

1) Interventi di norma soggetti a permesso di costruire, soggetti a tutela penale in caso di difformità e, in genere, onerosi salvo i casi eccezionali previsti dalla normativa.

2) Interventi minori non soggetti a tutela penale se in assenza di vincoli, soggetti alle sole sanzioni amministrative in caso di esecuzione in difformità e, in genere, gratuiti.

3) Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc.

4) Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc.

5) Cancellare le definizioni che non interessano.

6)Indicare la destinazione precedente qualora l'intervento preveda anche il cambio di destinazione.

7)Completare con la lettera di pertinenza relativa alla fattispecie legale di gratuità.